Décision du 16 mars 2010 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie
| Jurisdiction | France |
| Date de publication | 28 mai 2010 |
| ELI | https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decision/2010/3/16/SASU1020110S/jo/texte |
| Record Number | JORFTEXT000022272082 |
| Publication au Gazette officiel | JORF n°0121 du 28 mai 2010 |
| Court | Ministère de la santé et des sports |
| Enactment Date | 16 mars 2010 |
Le collège des directeurs,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-1-7 et R. 162-52 ;
Vu les avis de la Haute Autorité de santé en date du 28 avril et du 2 juillet 2009 ;
Vu les avis de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie en date du 3 février 2010,
Décide :
De modifier le livre III de la liste des actes et prestations adoptée par décision de l'UNCAM du 11 mars 2005 modifiée comme suit :
A l'article III-4-II, l'arrêté du 27 mars 1972 relatif à la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux est modifié comme suit pour les masseurs kinésithérapeutes et pour les médecins, au titre XIV :
A. ― Dans l'introduction, est ajouté, à la suite du premier alinéa :
« Pour chacune des rééducations correspondant à des situations médicales précisées dans les tableaux du chapitre V du présent titre, la Haute Autorité de santé a validé un référentiel déterminant un nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire pour permettre, à titre exceptionnel, d'initier ou de poursuivre la prise en charge de la rééducation par les caisses d'assurance maladie.
Les actes des chapitres II, III et IV du présent titre réalisés pour des situations de rééducation figurant au chapitre V du présent titre sont soumis à la formalité de l'accord préalable selon deux modalités :
a) Pour les rééducations figurant au a du chapitre V du présent titre, une demande d'accord préalable doit être faite par le professionnel de santé réalisant les actes avant de débuter la rééducation. A celle-ci est jointe la prescription accompagnée d'un argumentaire médical établi par le professionnel de santé réalisant les actes et motivant le caractère exceptionnel de ce traitement ;
b) Pour les rééducations figurant au b du chapitre V du présent titre, une demande d'accord préalable doit être faite par le professionnel de santé réalisant les actes lorsqu'à titre exceptionnel une prolongation du traitement est nécessaire au-delà du nombre d'actes défini. A celle-ci est jointe une prescription accompagnée d'un argumentaire médical établi par le professionnel de santé réalisant les actes. Cet argumentaire apporte des précisions sur la non-atteinte des objectifs de la rééducation, et sur la nécessité de poursuivre le traitement. Dans les cas où la prescription initiale comporterait un nombre de séances supérieur au seuil prévu...
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