Cour d'appel de Colmar, 16 juin 2022, 19/025931
| Case Outcome | Confirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l'égard de toutes les parties au recours |
| Date | 16 juin 2022 |
| Docket Number | 19/025931 |
| Court | Court of Appeal of Colmar (France) |
MINUTE No 22/538
NOTIFICATION :
Copie aux parties
Clause exécutoire aux :
- avocats
- parties non représentées
Le
Le Greffier
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
COUR D'APPEL DE COLMAR
CHAMBRE SOCIALE - SECTION SB
ARRET DU 16 Juin 2022
Numéro d'inscription au répertoire général : 4 SB No RG 19/02593 - No Portalis DBVW-V-B7D-HDIZ
Décision déférée à la Cour : 17 Avril 2019 par le pôle social du Tribunal de Grande Instance de STRASBOURG
APPELANT :
Monsieur [V] [S]
[Adresse 2]
[Localité 4]
Représenté par Me Corinne ZIMMERMANN, avocat au barreau de STRASBOURG
INTIMEE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU BAS-RHIN
Service contentieux
[Adresse 1]
[Localité 3]
Comparante en la personne de Mme [BM] [NO], munie d'un pouvoir
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 10 Mars 2022, en audience publique, devant la Cour composée de :
Mme FERMAUT, Magistrat honoraire, faisant fonction de Président de chambre,
Mme ARNOUX, Conseiller
Mme HERY, Conseiller
qui en ont délibéré.
Greffier, lors des débats : Mme WALLAERT, Greffier
ARRET :
- contradictoire
- prononcé par mise à disposition au greffe par Mme FERMAUT, Magistrat honoraire, faisant fonction de Président de chambre,
- signé par Mme FERMAUT, Magistrat honoraire, faisant fonction de Président de chambre et Mme WALLAERT, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
* * * * *
FAITS ET PROCÉDURE
M. [V] [S], qui exerce la profession de masseur-kinésithérapeute à titre libéral, a fait l'objet d'un contrôle du service médical de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Bas-Rhin pour une partie de son activité professionnelle. Ce contrôle a fait apparaître plusieurs anomalies sur les facturations d'actes médicaux pour des soins ayant donné lieu à remboursement sur la période du 7 avril 2014 au 31 décembre 2015.
Par courrier du 9 février 2017, M. [S] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM du Bas-Rhin d'une contestation de la décision de la caisse du 14 décembre 2016 lui réclamant le remboursement d'un indu de 35.142,51 euros au titre de plusieurs anomalies de facturation d'actes médicaux, puis le tribunal des affaires de sécurité sociale du Bas-Rhin à l'encontre de la décision implicite de rejet de ladite commission.
Vu l'appel interjeté par M. [S] le 5 juin 2019 par voie électronique (inscrit au répertoire général de la cour sous le no19/2593) à l'encontre du jugement rendu le 17 avril 2019, et notifié le 23 mai 2019, par le pôle social du tribunal de grande instance de Strasbourg auquel le contentieux a été transféré qui, dans l'instance opposant M. [S] à la CPAM du Bas-Rhin, a déclaré le recours du demandeur mal fondé, l'a débouté de sa demande d'expertise judiciaire, a validé le redressement opéré par la CPAM du Bas-Rhin portant sur les anomalies sur les facturations d'actes médicaux pour des soins remboursés au cours de la période allant du 7 avril 2014 au 31 décembre 2015 pour la somme de 34.711,31 euros, a condamné M. [S] à payer cette somme à la CPAM du Bas-Rhin ainsi qu'aux dépens de la procédure et l'a débouté de sa demande de condamnation de la CPAM du Bas-Rhin au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
Vu la déclaration d'appel envoyée par M. [S] par voie postale le 13 juin 2019 (inscrit au répertoire général de la cour sous le no19/2754) à l'encontre du même jugement ;
Vu l'ordonnance du magistrat chargé d'instruire les affaires sociales du 6 février 2020 prononçant la jonction des deux affaires sous le noRG 19/2593 ;
Vu les conclusions visées le 1er mars 2022, reprises oralement à l'audience, aux termes desquelles M. [S] demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris dans toutes ses dispositions, à titre principal d'ordonner une expertise judiciaire des tableaux des anomalies établies par la CPAM du Bas-Rhin, subsidiairement de réduire a minima la somme des indus réclamés de 34.808,75 euros et de condamner la CPAM du Bas-Rhin au paiement d'une indemnité de 1.500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
Vu les conclusions visées le 3 février 2022, reprises oralement à l'audience, aux termes desquelles la caisse primaire d'assurance maladie du Bas-Rhin demande à la cour de rejeter la demande d'expertise médicale judiciaire formulée par M. [S], de dire et juger que M. [S] lui est redevable de la somme de 35.180,90 euros, de rejeter la demande formulée au titre de l'article 700 du code de procédure civile et de condamner M. [S] à lui rembourser cette somme, et au paiement de 1.500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers frais et dépens ;
Vu le dossier de la procédure, les pièces versées aux débats et les conclusions des parties auxquelles il est référé, en application de l'article 455 du code de procédure civile, pour l'exposé de leurs moyens et prétentions ;
MOTIFS
Interjeté dans les forme et délai légaux, l'appel est recevable.
Par courrier du 22 avril 2016, la directrice de la CPAM du Bas-Rhin notifiait à M. [S] les griefs retenus par le service du contrôle médical résultant de l'analyse d'une partie de son activité professionnelle.
Dans le cadre du contrôle, M. [S] a sollicité un entretien auprès du service du contrôle médical ; celui-ci s'est déroulé le 20 juin 2016.
Trois types d'anomalies relatives d'une part aux surcotations d'actes, de bilan-diagnostic kinésithérapique (BDK), d'indemnités de déplacement et de durée de séance non conforme à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), d'autre part à l'absence de prescription médicale et enfin aux BDK en nombre insuffisant et aux BDK non conformes, ont été retenues à l'examen de l'activité concernant 63 assurés pour un total de 35.142,51 euros.
La procédure de contrôle diligentée par la caisse n'est, en la forme, pas contestée par M. [S]. Ce dernier conteste néanmoins certaines anomalies retenues par la CPAM à l'issue de l'entretien contradictoire et le litige s'est étendu à la demande d'expertise judiciaire.
Sur la demande d'expertise judiciaire
M. [S] forme une demande d'expertise médicale judiciaire au motif qu'il conviendrait de déterminer si le montant réclamé par la caisse est justifié pour chacun des dossiers d'assurés dont la facturation est contestée.
La CPAM du Bas-Rhin, qui se réfère à la motivation du tribunal dans le jugement querellé, conclut au rejet de la demande de l'appelant.
En l'espèce, les questions en litige relèvent de l'appréciation à donner aux mentions figurant sur les prescriptions médicales ainsi qu'à la constatation de leur présence ou de leur absence, de sorte qu'une expertise n'a pas lieu d'être ordonnée.
La décision déférée sera donc confirmée en ce qu'elle a rejeté la demande d'expertise formée par M. [S].
Sur le bien fondé de l'indu réclamé par la caisse
L'article L133-4 du code de la sécurité sociale permet à l'organisme de sécurité sociale qui prend en charge le coût des actes facturés par un professionnel de santé de recouvrer auprès de lui l'indu résultant 'une inobservation des règles de tarification ou de facturation.
En vertu de l'article L162-1-7 du code de la sécurité sociale, dans sa version résultant de la loi no2010-1594 du 20 décembre 2010, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à son inscription sur une liste, l'inscription sur la liste pouvant...
NOTIFICATION :
Copie aux parties
Clause exécutoire aux :
- avocats
- parties non représentées
Le
Le Greffier
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
COUR D'APPEL DE COLMAR
CHAMBRE SOCIALE - SECTION SB
ARRET DU 16 Juin 2022
Numéro d'inscription au répertoire général : 4 SB No RG 19/02593 - No Portalis DBVW-V-B7D-HDIZ
Décision déférée à la Cour : 17 Avril 2019 par le pôle social du Tribunal de Grande Instance de STRASBOURG
APPELANT :
Monsieur [V] [S]
[Adresse 2]
[Localité 4]
Représenté par Me Corinne ZIMMERMANN, avocat au barreau de STRASBOURG
INTIMEE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU BAS-RHIN
Service contentieux
[Adresse 1]
[Localité 3]
Comparante en la personne de Mme [BM] [NO], munie d'un pouvoir
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 10 Mars 2022, en audience publique, devant la Cour composée de :
Mme FERMAUT, Magistrat honoraire, faisant fonction de Président de chambre,
Mme ARNOUX, Conseiller
Mme HERY, Conseiller
qui en ont délibéré.
Greffier, lors des débats : Mme WALLAERT, Greffier
ARRET :
- contradictoire
- prononcé par mise à disposition au greffe par Mme FERMAUT, Magistrat honoraire, faisant fonction de Président de chambre,
- signé par Mme FERMAUT, Magistrat honoraire, faisant fonction de Président de chambre et Mme WALLAERT, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
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FAITS ET PROCÉDURE
M. [V] [S], qui exerce la profession de masseur-kinésithérapeute à titre libéral, a fait l'objet d'un contrôle du service médical de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Bas-Rhin pour une partie de son activité professionnelle. Ce contrôle a fait apparaître plusieurs anomalies sur les facturations d'actes médicaux pour des soins ayant donné lieu à remboursement sur la période du 7 avril 2014 au 31 décembre 2015.
Par courrier du 9 février 2017, M. [S] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM du Bas-Rhin d'une contestation de la décision de la caisse du 14 décembre 2016 lui réclamant le remboursement d'un indu de 35.142,51 euros au titre de plusieurs anomalies de facturation d'actes médicaux, puis le tribunal des affaires de sécurité sociale du Bas-Rhin à l'encontre de la décision implicite de rejet de ladite commission.
Vu l'appel interjeté par M. [S] le 5 juin 2019 par voie électronique (inscrit au répertoire général de la cour sous le no19/2593) à l'encontre du jugement rendu le 17 avril 2019, et notifié le 23 mai 2019, par le pôle social du tribunal de grande instance de Strasbourg auquel le contentieux a été transféré qui, dans l'instance opposant M. [S] à la CPAM du Bas-Rhin, a déclaré le recours du demandeur mal fondé, l'a débouté de sa demande d'expertise judiciaire, a validé le redressement opéré par la CPAM du Bas-Rhin portant sur les anomalies sur les facturations d'actes médicaux pour des soins remboursés au cours de la période allant du 7 avril 2014 au 31 décembre 2015 pour la somme de 34.711,31 euros, a condamné M. [S] à payer cette somme à la CPAM du Bas-Rhin ainsi qu'aux dépens de la procédure et l'a débouté de sa demande de condamnation de la CPAM du Bas-Rhin au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
Vu la déclaration d'appel envoyée par M. [S] par voie postale le 13 juin 2019 (inscrit au répertoire général de la cour sous le no19/2754) à l'encontre du même jugement ;
Vu l'ordonnance du magistrat chargé d'instruire les affaires sociales du 6 février 2020 prononçant la jonction des deux affaires sous le noRG 19/2593 ;
Vu les conclusions visées le 1er mars 2022, reprises oralement à l'audience, aux termes desquelles M. [S] demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris dans toutes ses dispositions, à titre principal d'ordonner une expertise judiciaire des tableaux des anomalies établies par la CPAM du Bas-Rhin, subsidiairement de réduire a minima la somme des indus réclamés de 34.808,75 euros et de condamner la CPAM du Bas-Rhin au paiement d'une indemnité de 1.500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
Vu les conclusions visées le 3 février 2022, reprises oralement à l'audience, aux termes desquelles la caisse primaire d'assurance maladie du Bas-Rhin demande à la cour de rejeter la demande d'expertise médicale judiciaire formulée par M. [S], de dire et juger que M. [S] lui est redevable de la somme de 35.180,90 euros, de rejeter la demande formulée au titre de l'article 700 du code de procédure civile et de condamner M. [S] à lui rembourser cette somme, et au paiement de 1.500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers frais et dépens ;
Vu le dossier de la procédure, les pièces versées aux débats et les conclusions des parties auxquelles il est référé, en application de l'article 455 du code de procédure civile, pour l'exposé de leurs moyens et prétentions ;
MOTIFS
Interjeté dans les forme et délai légaux, l'appel est recevable.
Par courrier du 22 avril 2016, la directrice de la CPAM du Bas-Rhin notifiait à M. [S] les griefs retenus par le service du contrôle médical résultant de l'analyse d'une partie de son activité professionnelle.
Dans le cadre du contrôle, M. [S] a sollicité un entretien auprès du service du contrôle médical ; celui-ci s'est déroulé le 20 juin 2016.
Trois types d'anomalies relatives d'une part aux surcotations d'actes, de bilan-diagnostic kinésithérapique (BDK), d'indemnités de déplacement et de durée de séance non conforme à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), d'autre part à l'absence de prescription médicale et enfin aux BDK en nombre insuffisant et aux BDK non conformes, ont été retenues à l'examen de l'activité concernant 63 assurés pour un total de 35.142,51 euros.
La procédure de contrôle diligentée par la caisse n'est, en la forme, pas contestée par M. [S]. Ce dernier conteste néanmoins certaines anomalies retenues par la CPAM à l'issue de l'entretien contradictoire et le litige s'est étendu à la demande d'expertise judiciaire.
Sur la demande d'expertise judiciaire
M. [S] forme une demande d'expertise médicale judiciaire au motif qu'il conviendrait de déterminer si le montant réclamé par la caisse est justifié pour chacun des dossiers d'assurés dont la facturation est contestée.
La CPAM du Bas-Rhin, qui se réfère à la motivation du tribunal dans le jugement querellé, conclut au rejet de la demande de l'appelant.
En l'espèce, les questions en litige relèvent de l'appréciation à donner aux mentions figurant sur les prescriptions médicales ainsi qu'à la constatation de leur présence ou de leur absence, de sorte qu'une expertise n'a pas lieu d'être ordonnée.
La décision déférée sera donc confirmée en ce qu'elle a rejeté la demande d'expertise formée par M. [S].
Sur le bien fondé de l'indu réclamé par la caisse
L'article L133-4 du code de la sécurité sociale permet à l'organisme de sécurité sociale qui prend en charge le coût des actes facturés par un professionnel de santé de recouvrer auprès de lui l'indu résultant 'une inobservation des règles de tarification ou de facturation.
En vertu de l'article L162-1-7 du code de la sécurité sociale, dans sa version résultant de la loi no2010-1594 du 20 décembre 2010, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à son inscription sur une liste, l'inscription sur la liste pouvant...
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