La gestion du risque en anesthésie-réanimation
| Auteur | André Lienhart |
| Occupation de l'auteur | Professeur à l'université Paris VI. Chef du service d'anesthésie-réanimation de l'hôpital Saint-Antoine, Paris. Membre correspondant de l'Académie nationale de médecine, commission Éthique et droit. |
| Pages | 39-48 |
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Si nombre des progrès de la chirurgie ou de la médecine interventionnelle ont été rendus possibles par ceux de l'anesthésie-réanimation, les projecteurs de l'actualité ne se braquent généralement sur cette discipline qu'à l'occasion des accidents qu'elle peut engendrer 1. Sans entrer dans l'analyse de ce paradoxe, apparenté à la remarque: « on ne parle pas des trains qui arrivent à l'heure », il est possible d'y trouver une des raisons du travail de fond de la discipline sur la réduction du risque. Cette démarche sera abordée sous formes d'étapes qui se sont schématiquement succédées.
Historiquement, on peut faire remonter la structuration de cette démarche en France à une première enquête, réalisée par l'INSERM à la demande de l'État
2. Elle faisait suite au décès du fils de hauts fonctionnaires lors du réveil, non surveillé, d'une anesthésie pour amygdalectomie. Le jeune âge du patient, l'inculpation en octobre 1978 du président du Conseil de l'Ordre des médecins comme directeur de la clinique, les développements judiciaires multiples culminant à la Cour de cassation, tous les éléments d'une sensibilisation médiatique étaient alors réunis (« l'affaire Farçat »): l'enquête permettait aux pouvoirs publics de manifester leur intérêt pour la question soulevée.
Son principal résultat a été que la mortalité directement imputable à l'anesthésie était de 1/13 000 2, similaire à celle des pays de même niveau socio-économique. L'hypoxie était, comme ailleurs, la première cause d'accident, mais l'insuffisance de l'organisation des « salles de réveil » était particulièrement patente.
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Dans d'autres pays, en particulier les États-Unis, le recensement a été principalement celui des compagnies d'assurance, permettant de préciser les principales causes d'hypoxie et les moyens de les prévenir 3.
Une fois les cibles de prévention identifiées, différentes mesures sont intervenues. Les industriels ont mis au point des appareils plus sûrs, des moyens de surveillance plus fiables 4. Les sociétés savantes ont élaboré durant les années 1980 des « guidelines » du type de ceux de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) 5, des « recommandations » comme celles de la Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR) 6. Leur introduction dans la pratique courante a été précédée de pressions différant selon les pays. Aux États-Unis, l'argument des procès et des primes d'assurance a été utilisé auprès des médecins et des gestionnaires d'établissement, bien qu'il fût impossible d'apporter une preuve statistique de l'efficacité des mesures recommandées 7. En France, les moyens humains et matériels proposés étaient les mêmes, portant essentiellement sur la reconnaissance des anomalies avant qu'elles ne se transforment en catastrophe (oxymètres de pouls, capnographes, surveillance infirmière en salle de surveillance post- interventionnelle...) 8. Mais c'est à l'autorité des pouvoirs publics qu'il a été fait appel 9. Trois circulaires ministérielles, publiées successivement en 1974, 1982 et 1985, ayant eu des résultats insuffisants, la voie réglementaire a été demandée et un décret obtenu dans le milieu des années 1990 10.
Ces moyens, pour logiques qu'ils fussent, n'avaient pas fait la preuve de leur efficacité sur un nombre suffisamment grand d'anesthésies 7. Une évaluation était donc nécessaire; d'une part en raison du doute, de principe, qu'on pouvait avoir sur leur bien-fondé et, plus encore, sur leur degré d'application, voire sur la possibilité d'effets pervers; il était d'autre part nécessaire d'identifier les risques résiduels. En effet, le processus d'amélioration des soins, notamment de leur sécurité, n'a pas de fin.
Mais ce type d'évaluation est d'une difficulté considérable, qui ne fait que croître avec la réduction du risque que l'on cherche à mesurer. L'appréciation d'un risque de l'ordre de 10-4 ayant nécessité une enquête sur 200 000 anesthésies dans les années 1980 2, c'est en millions d'actes qu'il fallait raisonner vingt ans plus tard pour évaluer un risque estimé 5 à 10 fois moindre 9. Cet ordre de grandeur renvoie à l'échelle de pays entiers, ce qui complique encore la méthodologie. Les états ayant des politiques de santé et des systèmes juridiques différents, les difficultés et les solutions ne sont en effet pas aisément transposables d'un pays à l'autre.
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Aux États-Unis, la mise en avant des questions juridiques a freiné la réalisation des enquêtes nécessaires à une telle évaluation. En revanche, elle a favorisé l'ASA closed claims analysis, d'où proviennent les principales données disponibles 11. Cette base de données contient les résumés standardisés des réclamations collectées auprès de 35 compagnies d'assurance (couvrant environ la moitié des anesthésistes), et dont le dossier est considéré comme clos (c'est-à-dire jugé ou dont la procédure a été abandonnée). Alors que le nombre annuel d'anesthésies n'a pu qu'augmenter, celui des réclamations a baissé au début des années 1990 après avoir accusé une hausse durant les années 1980 (figure 1) 11. De ce point de vue, il n'existe donc pas de « dérive à l'américaine ». Surtout, la proportion de décès et de séquelles d'anoxie cérébrale parmi les litiges n'a cessé de diminuer 11.
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Figure 1 - Évolution des réclamations concernant l'anesthésie aux États-Unis (dossiers clos) 11.
Toutefois, en l'absence d'évaluation précise du nombre d'anesthésies, il est impossible de fournir un taux d'accidents. De plus, seul est analysable ce qui fait l'objet d'un contentieux. Or les demandes d'indemnisation ne sont pas nécessairement un indicateur fiable des accidents et des défauts dans les soins. Dans un hôpital universitaire nord-américain, environ 38 000 dossiers de patients ayant été anesthésiés ont été revus par des pairs: 734 complications ont été analysées, dont 229 graves; 13 de ces complications graves ont été rapportées à des défauts de soins, dont 3 décès; durant la même période, 18 réclamations ont été recensées, dont 2 pour des décès et 5 procès: aucune ne concernait les dossiers où des défauts de soins avaient été relevés 12.
Les données des compagnies d'assurance 11, pour imparfaites qu'elles soient, expliquent probablement pourquoi le rapport nord-américain dédié à l'erreur médicale dans le système de soins indique, lorsqu'il aborde la recherche de solutions: « les gains en anesthésie sont impressionnants, au travers de nombreux mécanismes, incluant l'amélioration des techniques de monitorage, le développement et l'adoption très large de recommandations de bonne pratique et d'autres Page 42 approches systématiques de réduction des erreurs » 13. Cette appréciation a cependant fait l'objet d'un débat, tant est complexe la méthodologie nécessaire pour fonder de tels propos 14,15.
Dans certains pays, de droit anglais ou proche, les données nécessaires à certaines enquêtes de santé publique bénéficient d'une garantie de confidentialité à l'égard de la justice pour en faciliter le recueil. En Grande-Bretagne, les déclarations sont volontaires 16,17, donc sans possibilité de contrôler leur exhaustivité. Les résultats sont cependant encourageants, expliquant probablement pourquoi le rapport britannique dédié à l'erreur médicale dans le système de soins indique, lorsqu'il aborde les moyens d'amélioration: « L'industrie aéronautique est considérée comme un bon modèle en dehors du système de soins, et l'anesthésie à l'intérieur de celui-ci. » 18 En Australie, l'enquête confidentielle est systématique en cas de décès péri-opératoire 19,20, procurant des données plus fiables, qui vont dans le même sens.
En France, les compagnies d'assurance communiquent sur le nombre des déclarations faites par leurs adhérents plutôt que sur celui des procédures intentées par les victimes, et il n'existe pas d'évaluation des dossiers « clos » comparable à l'ASA closed claims analysis 11. Par ailleurs, les pouvoirs inquisitoires de la justice ne peuvent être limités dans uns pays dont le droit est d'origine romaine...
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