L'accident médical dans la médecine hospitalière: rôle du système
| Auteur | Georges David |
| Occupation de l'auteur | Membre de l'Académie nationale de médecine. |
| Pages | 29-38 |
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Longtemps, en France, l'accident médical est resté caché. Il ne se révélait que de temps en temps, à l'occasion d'une affaire judiciaire, mettant alors en évidence, trop fréquemment, une défaillance grave et surtout fautive, doublée parfois d'une tentative choquante de dissimulation. Aussi était-il, dans de pareilles circonstances, abandonné à une justice prompte à considérer que de telles turpitudes bénéficiaient d'une laxiste tolérance des responsables de la déontologie médicale.
Tout concourait, ainsi, à enfermer l'accident médical dans une aura de faute. Dans de telles conditions, la simple erreur surtout si elle n'était suivie d'aucun dommage ou de dommages limités pour le patient, engageait à un refoulement. Le médecin y inclinait, en partie prisonnier de son image, en partie victime de sa conscience professionnelle. En effet, voué à la lutte contre la maladie et contre la souffrance, il lui était pénible d'échouer dans cette mission. D'une certaine manière, la confiance de la société, ajoutée à la conscience de ses responsabilités l'enfermait dans une position d'infaillibilité. La conséquence en a été la profonde méconnaissance de la réalité du risque iatrogène dont on mesure, de nos jours, toute l'importance, surtout en milieu hospitalier.
Mais quelles sont les raisons qui expliquent la permanence de ces défaillances dans le lieu même, l'hôpital, où les progrès de la médecine sont les plus évidents ? Résumons-les d'un mot: efficacité et sécurité ne sont pas liées.
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Les progrès de la médecine se sont accompagnés d'une quadruple évolution: - le développement technologique;
- la multiplication des spécialités; - la prise en charge de pathologies de plus en plus lourdes; - le recul des limites tenant à l'état du patient.
Ainsi l'amélioration des performances a conduit à une augmentation des risques.
Mais surtout la prise en charge, en faisant intervenir des soignants de plus en plus nombreux et de plus en plus divers, a foncièrement changé les rapports entre le patient et le corps soignant et la modalité des soins. De nos jours le patient qui entre dans un service hospitalier est pris en charge par une chaîne thérapeutique qui fait intervenir non seulement le personnel médical et infirmier de ce service mais aussi le personnel de bien d'autres services, pharmacie, imagerie, biologie, exploration fonctionnelle. On peut en somme parler de chaîne soignante, terminologie qui évoque l'image de la chaîne industrielle. L'une et l'autre, si elles com- portent des spécificités sur lesquelles nous reviendrons entrent dans une nouvelle catégorie des activités humaines qui répond, selon les spécialistes de l'organisation du travail, à ce qui est désigné comme « système à haute technologie » 1 ou encore « système à risques » 2.
Nous avons précédemment défini le fonctionnement systémique (voir chapitre 1) comme étant la mise en ouvre coordonnée d'un ensemble d'acteurs humains et de dispositifs matériels (mécaniques, électroniques, instrumentaux) dans un processus comportant des étapes successives pour la réalisation d'un objectif qui peut être celui d'une production (fabrication d'objets ou de produits) ou celui de la réalisation d'un service (par exemple transports de passager ou soins à des patients).
Lorsque l'on parle à son propos de système à risques on fait allusion à la possibilité de défaillance. En effet le fonctionnement systémique est, tout comme l'hu- main, faillible. Cette donnée nous conduit à préciser les facteurs qui modulent la robustesse ou au contraire la faiblesse d'une chaîne.
Les facteurs de robustesse d'une chaîne systémique sont au nombre de cinq: - la robustesse est inversement proportionnelle à la longueur de la chaîne; plus nombreuses sont les étapes (on pourrait aussi parler de maillons) plus grands sont les risques de défaillance;
- la robustesse est directement fonction du degré d'automatisation permettant de limiter les interventions des acteurs humains dont on sait qu'ils compor- tent des fragilités propres en rapport avec des causes psychophysiologiques Page 31 multiples. Ce qui peut encore s'exprimer par un principe bien établi par l'ex-périence systémique: ce sont les maillons humains qui représentent toujours les points faibles d'une chaîne. Le remplacement d'une intervention humaine par un dispositif matériel apporte une constance de fonctionnement, qui, doublée de la possibilité de dispositifs d'alarme et de sécurité, permet toujours une diminution des risques de défaillances. On sait, par exemple, combien les appareils de surveillance des principales fonctions vitales ont apporté de sécurité en réanimation;
- à défaut de pouvoir limiter l'intervention d'acteurs humains, ce qui est particulièrement le cas dans le domaine médical, la robustesse est, alors, dépendante des possibilités de standardisation, c'est-à-dire d'interventions programmées et exécutées selon un processus précis. La mise au point de protocoles a une particulière importance dans les situations d'urgence où les gestes à accomplir et la coordination des intervenants doivent relever au maximum de conditionnements automatiques;
- dans les systèmes à forte participation humaine, comme l'est la chaîne de soins, l'appartenance des différents acteurs à une même structure est un facteur de robustesse. Elle assure, en effet, une meilleure cohésion du personnel à l'intérieur des équipes et une meilleure articulation des équipes entre elles; - enfin il est un dernier facteur de robustesse que l'on peut désigner sous le terme de « résilience ». Ce terme initialement adapté aux caractéristiques d'un métal pour désigner son aptitude de résistance aux chocs et à la déformation a trouvé une première extension dans le domaine de la psychologie pour désigner l'aptitude d'une personne à retrouver un équilibre psychologique après une grave épreuve morale. Dans le cas du système nous enten- dons...
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